Kolonoskopi pertamanya menghabiskan biaya $0. Yang kedua berharga $2.185. Mengapa?

Elizabeth Melville dan suaminya secara bertahap mendaki 48 puncak gunung di atas 4.000 kaki di New Hampshire.

“Saya ingin melakukan semua yang saya bisa untuk tetap sehat sehingga saya bisa bermain ski dan mendaki hingga usia 80-an – semoga bahkan 90-an!” kata instruktur ski paruh waktu berusia 59 tahun yang tinggal di kota resor Sunapee.

Jadi ketika dokter perawatan primernya menyarankan pada bulan September agar dia menjalani pemeriksaan kanker kolorektal, Melville dengan patuh mempersiapkan kolonoskopinya dan pergi ke bagian rawat jalan Rumah Sakit New London untuk prosedur tanpa biaya.

Biasanya, skrining kolonoskopi dijadwalkan setiap 10 tahun sejak usia 45 tahun. Namun pemeriksaan yang lebih sering sering kali direkomendasikan bagi orang yang memiliki riwayat polip, karena polip dapat menjadi awal dari keganasan. Hampir enam tahun sebelumnya, Melville telah mengangkat polip jinaknya melalui kolonoskopi.

Tes kedua Melville serupa dengan tes pertamanya: normal, kecuali satu polip kecil yang dipotong oleh ahli gastroenterologi saat dia dibius. Itu juga tidak berbahaya. Jadi dia pikir dia telah menyelesaikan kewajiban medis yang paling tidak disukai banyak pasien selama beberapa tahun.

Lalu datanglah tagihannya.

Pasien: Elizabeth Melville, 59, yang tercakup dalam program kesehatan Cigna yang diperoleh suaminya melalui majikannya. Ini memiliki pengurangan individu sebesar $2,500 dan jaminan koin 30%.

Layanan medis: Kolonoskopi skrining, termasuk pengangkatan polip jinak.

Penyedia layanan: Rumah Sakit London BaruFasilitas 25 tempat tidur di New London, NH Ini adalah bagian dari Kesehatan Dartmouth sistem, pusat medis akademis nirlaba dan jaringan regional yang terdiri dari lima rumah sakit dan lebih dari 24 klinik dengan pendapatan tahunan hampir $3 miliar.

Jumlah tagihan: $10,329 untuk prosedur, ahli anestesi dan gastroenterologi. Tarif negosiasi Cigna adalah $4.144, dan bagian Melville berdasarkan asuransinya adalah $2.185.

Apa yang menyebabkan: Undang-Undang Perawatan Terjangkau membuat perawatan kesehatan preventif seperti mammogram dan kolonoskopi gratis bagi pasien tanpa pembagian biaya. Namun ada ruang gerak ketika prosedur dilakukan untuk tujuan skrining versus untuk diagnosis. Seringkali dokter dan rumah sakitlah yang memutuskan kapan kategori tersebut berubah dan pasien dapat dikenakan biaya – namun keputusan tersebut sering kali masih bisa diperdebatkan.

Melakukan pemeriksaan kanker kolorektal secara teratur adalah salah satu cara paling efektif yang dimiliki seseorang untuk mencegahnya. Skrining kolonoskopi mengurangi risiko relatif kanker kolorektal sebesar 52% dan risiko kematian sebesar 62%, menurut analisis terbaru dari penelitian yang dipublikasikan.

Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS, sebuah kelompok ahli medis yang tidak memihak, merekomendasikan reguler skrining kanker kolorektal untuk orang dengan risiko rata-rata 45 hingga 75 tahun.

Kolonoskopi dapat diklasifikasikan menjadi untuk skrining atau untuk diagnosis. Cara pengklasifikasiannya akan menentukan biaya yang dikeluarkan pasien. Yang pertama biasanya tidak memungut biaya dari pasien berdasarkan ACA; yang terakhir dapat menghasilkan tagihan.

Pusat Layanan Medicare & Medicaid memiliki diklarifikasi berulang kali selama bertahun-tahun bahwa berdasarkan ketentuan layanan pencegahan ACA, pengangkatan polip selama pemeriksaan kolonoskopi dianggap sebagai bagian integral dari prosedur dan tidak boleh mengubah kewajiban pembagian biaya pasien.

Bagaimanapun, inilah inti dari pemeriksaan – untuk mengetahui apakah polip mengandung kanker, polip tersebut harus diangkat dan diperiksa oleh ahli patologi.

Banyak orang dapat menghadapi situasi ini. Lebih dari 40% orang berusia di atas 50 tahun mengalaminya polip prakanker di usus besarmenurut Masyarakat Amerika untuk Endoskopi Gastrointestinal.

Seseorang yang risiko kankernya di atas rata-rata dapat menghadapi tagihan yang lebih tinggi dan tidak dilindungi oleh hukum, kata Anna Howard, direktur kebijakan di Cancer Action Network dari American Cancer Society.

Memiliki riwayat keluarga dengan kanker usus besar atau riwayat polip pribadi meningkatkan profil risiko seseorang, dan perusahaan asuransi serta penyedia layanan dapat mengenakan biaya berdasarkan hal tersebut. “Sejak awal, (kolonoskopi) dapat dianggap sebagai diagnostik,” kata Howard.

Selain itu, melakukan pemeriksaan kolonoskopi lebih cepat dari interval 10 tahun yang direkomendasikan, seperti yang dilakukan Melville, dapat membuka peluang bagi seseorang untuk berbagi biaya, kata Howard.

Secara kebetulan, suami Melville yang berusia 61 tahun menjalani pemeriksaan kolonoskopi di fasilitas yang sama dengan dokter yang sama seminggu setelah dia menjalani prosedur tersebut. Meskipun keluarganya memiliki riwayat kanker usus besar dan sebelumnya menjalani kolonoskopi lima tahun sebelumnya karena peningkatan risiko, suaminya tidak dikenakan biaya apa pun untuk tes tersebut. Perbedaan utama antara kedua pengalaman tersebut: Suami Melville tidak melakukan pengangkatan polip.

Resolusi: Ketika Melville menerima pemberitahuan tentang utangnya sebesar $2.185, dia awalnya mengira itu pasti sebuah kesalahan. Dia tidak berhutang apa pun setelah kolonoskopi pertamanya. Namun ketika dia menelepon, perwakilan Cigna memberitahunya bahwa rumah sakit telah mengubah kode tagihan untuk prosedurnya dari skrining menjadi diagnostik. Panggilan ke departemen penagihan Dartmouth Health mengkonfirmasi penjelasan tersebut: Dia diberitahu bahwa dia ditagih karena polipnya telah diangkat – sehingga prosedur ini tidak lagi bersifat preventif.

Selama panggilan tiga arah berikutnya yang dilakukan Melville dengan perwakilan dari sistem kesehatan dan Cigna, anggota staf Dartmouth Health menegaskan kembali pendiriannya, kata Melville. “(Dia) sangat tegas dengan keputusan bahwa begitu polip ditemukan, seluruh prosedur berubah dari skrining menjadi diagnostik,” katanya.

Dartmouth Health menolak mendiskusikan kasus Melville dengan Kaiser Health News, meskipun dia memberikan izin untuk melakukannya.

Melville dinamai berdasarkan pertanyaan KHN oleh Joshua Compton Solusi Kesehatan Konifer atas nama Dartmouth Health. Compton mengatakan kode diagnosis secara tidak sengaja hilang dari sistem dan klaim Melville sedang diproses ulang, kata Melville.

Cigna pun meneliti klaim tersebut setelah menghubungi KHN. Justine Sessions, juru bicara Cigna, memberikan pernyataan berikut: “Masalah ini segera teratasi setelah kami mengetahui bahwa penyedia mengajukan klaim secara tidak benar. Kami memproses ulang klaim tersebut, dan Ny. Melville tidak akan bertanggung jawab atas biaya yang harus dikeluarkan.”

Kesimpulannya: Melville tidak menyangka akan ditagih untuk prosedur ini. Ini tampak persis seperti kolonoskopi pertamanya, hampir enam tahun sebelumnya, ketika dia tidak dikenakan biaya untuk menghilangkan polip.

Namun sebelum Anda mendapatkan prosedur elektif seperti skrining kanker, ada baiknya Anda mencoba mencari tahu batasan cakupannya, kata Howard. Ingatkan penyedia layanan Anda bahwa interpretasi pemerintah terhadap ACA mengharuskan kolonoskopi untuk dianggap sebagai skrining, bahkan jika polip telah diangkat.

“Hubungi perusahaan asuransi sebelum kolonoskopi dan katakan, ‘Hei, saya hanya ingin memahami batasan pertanggungan dan berapa biaya yang harus saya keluarkan,’” kata Howard. Menagih ahli anestesi—yang hanya memberikan satu dosis obat penenang—juga dapat menjadi masalah dalam skrining kolonoskopi. Tanyakan apakah ahli anestesi ada dalam jaringan.

Perlu diketahui bahwa dokter dan rumah sakit diwajibkan untuk memberikan perkiraan itikad baik mengenai perkiraan biaya pasien sebelum prosedur yang direncanakan berdasarkan No Surprises Act, yang mulai berlaku tahun ini.

Luangkan waktu untuk membaca dokumen apa pun yang perlu Anda tandatangani, dan waspadai masalah. Dan yang lebih penting, mintalah untuk melihat dokumen terlebih dahulu.

Melville mengatakan seorang perwakilan sistem kesehatan mengatakan kepadanya bahwa di antara surat-surat yang dia tandatangani pada hari prosedurnya di rumah sakit, ada surat yang mengatakan jika polip ditemukan, prosedur tersebut akan bersifat diagnostik.

Melville tidak lagi memiliki dokumen tersebut, tetapi jika Dartmouth Health benar-benar memintanya menandatangani dokumen tersebut, kemungkinan besar Melville akan memilikinya melanggar dari ACA. Namun, “sangat sedikit, jika ada, pengawasan atau penegakan hukum federal secara langsung” terhadap persyaratan undang-undang untuk layanan pencegahan, kata Karen Pollitz, peneliti senior di KFF.

Dalam pernyataan yang menjelaskan praktik umum Rumah Sakit New London, juru bicara Timothy Lund mengatakan, “Dokter kami mendiskusikan kemungkinan kemajuan prosedur dari kolonoskopi skrining ke kolonoskopi diagnostik sebagai bagian dari proses persetujuan berdasarkan informasi. Pasien menandatangani dokumen persetujuan setelah mereka mendengarkan terhadap rincian ini, memahami risikonya, dan semua pertanyaan mereka dijawab oleh dokter yang memberikan perawatan.”

Namun, bagi pasien seperti Melville, hal ini tampaknya tidak sepenuhnya adil. Dia berkata: “Saya masih merasa meminta siapa pun yang baru saja mempersiapkan kolonoskopi untuk memproses pilihan tersebut, mengajukan pertanyaan dan mungkin mengatakan ‘tidak, terima kasih’ untuk semuanya adalah hal yang tidak masuk akal.”

Bill of the Month adalah survei yang bersumber dari banyak orang KHN Dan NPR yang membedah dan menjelaskan tagihan medis. Apakah Anda memiliki tagihan medis menarik yang ingin Anda bagikan kepada kami? Beritahu kami tentang hal itu.

Berita Kesehatan Kaiser adalah ruang redaksi nasional yang menyajikan jurnalisme mendalam tentang isu-isu kesehatan. Selain Analisis Kebijakan dan Polling, KHN merupakan salah satu dari tiga program operasional utama di KFF (Yayasan Keluarga Kaiser). KFF adalah organisasi nirlaba yang memberikan informasi mengenai masalah kesehatan kepada bangsa.